3月27日，一心堂被央視（shì）曝光（guāng）部分門店出售生活（huó）用品，並（bìng）為消費者開具藥品發票，涉嫌套取醫保資金，三亞市區域內21家一心堂（táng）連鎖藥店被全部（bù）停業整頓（dùn）。在此之後，多（duō）地開始整頓醫（yī）保亂象，這也被外界認為是新（xīn）上線的國家醫療保障局（jú）的（de）“第（dì）一把（bǎ）火”。

        作為這輪國務院（yuàn）機構改革中的“新麵孔”，醫保局從一出現，就受到（dào）了業內極大的關（guān）注，它也被認為是（shì）此次大部製改革中對醫藥行業最重要的變化。然而，隨著國家市場監督（dū）管理總局和國家衛生健康委員會（huì）相（xiàng）繼召開幹部大會，宣布領導班子，醫保局卻仍（réng）還“靜悄悄（qiāo）”。

       近日，網上流出關於國家醫療保障局的機構設置。根據這份設置計劃（huá），醫保局將下（xià）設8個（gè）組成部門，包括辦（bàn）公廳、基本醫療保險司、協議及法規司、內控監管司、信息中心、清算中心、經辦中心（xīn）以及醫療保險研究（jiū）室。

       從職能來看，基本醫療（liáo）保（bǎo）險司將負責三保合一後的政策製定（dìng）和監管工作（zuò），藥品器材的招投標工作則將由協議及法規司負責，其還將（jiāng）與內控監管司共同（tóng）擬定醫保支付價值等有關事項。

       隨著（zhe）整頓（dùn）地方醫保亂象的開（kāi）始，作為監管部門的醫保局勢必將發揮（huī）更大的作用，而這個“史上最強醫保（bǎo）部（bù）門” 接下來的動（dòng）作又將會（huì）出現在哪些方向？
 
      1、重拳出擊醫保亂象
 
      根據央視報道，海南三亞市一心堂連鎖藥店出現醫保卡被當做消（xiāo）費卡使用，可用於購買（mǎi）非藥品（pǐn），並開具虛假名稱發票，涉嫌套取（qǔ）醫保資金的情況。在部分醫（yī）保定點藥店，醫保資金被用來購買床單被罩、衛生紙等生活（huó）用品，且售價均高於超市。
 
      隨後一心堂發布公（gōng）告，承認公司（sī）所屬海南一（yī）心堂門店存在違規（guī）讓顧客使用醫保卡，支付個人醫（yī）保允許支付範圍以外的商品價款的（de）現（xiàn）象。同時（shí）表示，從3月28日起，全麵暫停海南一心堂黑龍江醫保與哈爾濱醫保的刷卡業務，進行徹底整改。而後（hòu）三亞市區域內一心堂21家連鎖藥店全部被（bèi）停業整頓（dùn）。

      一心堂回應稱，涉嫌違規刷卡的門（mén）店醫保資質為黑龍江醫保及哈爾濱醫保個人賬戶，這兩項醫保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住，為方便黑龍江民眾的醫保使用而設立。海南一心堂開通黑龍江醫保有（yǒu）10個刷卡端口、哈爾濱醫保有（yǒu）13個刷卡端口。該部份門店2017年總銷售9,034萬（wàn）元（yuán），上述門店黑龍（lóng）江（jiāng）省醫保及（jí）哈爾濱市（shì）醫保刷卡消費的（de）總金額為1,052萬元，占上述門店總銷售的11.68%，占整個海南（nán）一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門店非醫保品類（lèi）產品銷售549.67萬元，占該部分（fèn）門店總（zǒng）銷售的6.58%，毛利額136.57萬元。對（duì）於具體涉嫌違規門店數（shù）量及違規刷卡（kǎ）金額，公司後續會進（jìn）一步深入調（diào）查。

       騙保行為一直是監管部門重拳打擊的對象。根據審計署發布的2017年第1號公告《醫療保險基金審計（jì）結果》，有9個市級和24個縣將醫保基金1.20億（yì）元，挪用於對外借（jiè）款等支出；有（yǒu）8個省級、64個市級和186個縣（xiàn）將醫（yī）保基金22.86億元（yuán），擴大（dà）範圍用（yòng）於其他社會保障等（děng）支出；還有（yǒu）1.4億元醫保個人賬戶資金（jīn）被提取現金（jīn）或用（yòng）於購買日用品等支出（chū），涉及539家藥店（diàn）。

       通報顯示，923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過（guò）虛假就醫、分（fèn）解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自（zì）然人涉嫌（xián）通過虛假異地（dì）發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。

       實際上，一心堂的事件絕非（fēi）個案，而類似情況也並非隻發生在海南。近一段時間以來（lái），多地已經開始出拳整頓醫保亂象。

       4月8日，天（tiān）津市社保中心發布《關於落（luò）實監管（guǎn）責任強化醫療保險經辦管理有關工作措施》，綜合施策、共同用力，切實強化醫保經辦管理，簡化程序要（yào）件，維護參保人員權益。

       同一天，長春（chūn）市社會（huì）醫療保（bǎo）險管理局下發《關於對二（èr）十七（qī）家定點零售藥（yào）店（diàn）醫保違規的（de）處（chù）理（lǐ）通報》，27家定點零售藥店存在違規擺放生（shēng）活用（yòng）品、上傳信息與實際銷售不符及留存社會保障卡代為劃卡消費等三個方麵問題被點名（míng）通報批評。

       早些（xiē）時候，四川省召開防範和打擊醫療保險領域欺詐（zhà）騙保專題新聞（wén）通氣會，針對醫療保險基金監管的嚴峻形勢，四川省將以醫療保險領（lǐng）域為重（chóng）點，從2018年起，按年度、分階段，對所有社會保險服務機構組（zǔ）織拉網式（shì）檢查整治，集中三年時間，到2020年，有效遏製醫療保險領域欺詐（zhà）騙保行為。

       2、下一拳打向哪兒？

       隨著醫保局的成立，此前衛計委、發改委和人社部在藥品價格上三足鼎立的狀態已經瓦解，前者將正式接管藥（yào）品（pǐn）市場流（liú）通以及銷售（shòu）最終價格的決定權。更為重要的是，作為同時擁有定價權、招標采購權以（yǐ）及支付權的“史上最強醫保（bǎo）部門”，控費力度無疑會加大。

       根據機構改革內容，醫保局將承擔“製定和調整藥品（pǐn）、醫療（liáo）服（fú）務價格和收費標準，製定藥品（pǐn）和醫用耗（hào）材的（de）招標采購政策並（bìng）監督實施”的工作，也就意（yì）味著該部門成為醫藥市場的最大購買方，省集中招（zhāo）標——醫院使（shǐ）用藥品（pǐn）——醫保報銷藥品的體係很可能（néng）會產生重大變化，同時這對企業藥品、醫療耗材的（de）銷售和（hé）使用也將產生巨大影響。

       另一方麵（miàn），擁（yōng）有價格（gé）管理權也可以有效（xiào）地從源頭進行控費，而受影響最大（dà）的無疑將會是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫院已經將輔助用藥（yào）和部分中藥（yào）注射液暫停使用，而（ér）醫（yī）保控費的壓力也是與日（rì）俱（jù）增。有錢有權的醫保局上線後，顯然將會進一步醫保基金（jīn）預算（suàn）管理、控製醫療費用不（bú）合理增長。

       2016年，第一批國（guó）家（jiā）藥價（jià）談判品種（zhǒng）公布，韋（wéi）瑞德、凱美納和易瑞沙3個品（pǐn）種入選，隨（suí）後不少省份將之納（nà）入新農合，然而很長時（shí）間內這三個品種並沒有納（nà）入資（zī）金更為充裕、保障（zhàng）水平更高的城鎮醫保。而在2017年由人社部主導的第二次國家藥價談判中（zhōng），36種藥品被納入城（chéng）鎮醫保（bǎo）。

       根據南方（fāng）周（zhōu）末報道，早（zǎo）在2013年3月，《國務院機構改革和職能轉變（biàn）方案》就（jiù）明確提出（chū），要整合城鄉醫（yī）療管理職能，然而醫保管理權（quán）到底落在哪個部門（mén）始終有（yǒu）所爭（zhēng）論。醫保局不僅做到了三權合一，還被寄予了推動醫療、醫（yī）保、醫藥“三醫聯動”的期望。

       藥價談判（pàn）品種落地（dì）需要更多的（de）配套政策。但深究背後的原因，其中一個重要的問題（tí）就是在於（yú），過去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無的（de）輔助用藥擠占據了很（hěn）大一部（bù）分（fèn）醫保（bǎo）資金，現在全國層麵都在加大不合理用藥目（mù）錄。國家精挑細選的藥價談判（pàn）產品，必然有臨床價值的急需產品，所以，通過擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產品上。

       在發布新版醫保目錄之後，人社部還推出“醫保目錄動態調整”的製度。有消息稱，動（dòng）態調整的更為詳細的具體規則正在製（zhì）定，而調整的則會在2019年正式開始（shǐ）。屆時，通過全國數據（jù）監測及（jí）臨床價（jià）值判斷，“神（shén）藥”則會被調出。