黄瓜视频在线观看藥業 - 藥品不良反應（yīng）收集表



一、患者信息

姓名：*

性別：*

男

女

出生日期：*

體重（kg）：

聯係電話：*

有無過敏史：*

  有  

無

原患疾病：*



二、藥品信息 *

藥品通用名稱 規格 批準文號(國藥準字H) 產品生產批號 治療疾病（bìng） 用法用量 用（yòng）藥（yào）開（kāi）始時間
（填寫格式：年-月-日）		 用藥結束時間
（填寫格式：年（nián）-月-日）		 是否停藥（選填）

是否有合並（bìng）用藥？*

是

否

藥品通用名稱 規格 批準文號(國藥準字H) 產品生（shēng）產批號 治療疾病 用法用量 用藥開始時間
（填寫格式：年-月（yuè）-日）		 用藥結（jié）束時間
（填（tián）寫格（gé）式：年-月（yuè）-日）


三、不良反應信息

1. 不良反應名稱：
例（lì）：皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、輸液部位疼痛（tòng） *

2. 不良反（fǎn）應發（fā）生時間：*

2. 不良反應（yīng）結束時間：*

3. 不良反應描述：（包括發生場所、症（zhèng）狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況：
例：患（huàn）者因患有糖尿病，指測空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小時後，渾身出現紅（hóng）疹，瘙癢難忍，及時到衛生室就診，給予注射撲爾敏一支，三小時後症狀緩解，紅疹症狀消失。給予更換二甲雙胍（guā）加消渴丸口服，格列吡（bǐ）嗪停服。 *



四、收集人信息

姓名：*

電話：*

部門：*



藥品不良（liáng）反應收集表

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