鲁西药业 - 药品不良反应（yīng）收（shōu）集表



一、患者信息

姓名：*

性别：*

男

女

出生日（rì）期：*

体重（kg）：

联系电话：*

有无过敏（mǐn）史：*

  有  

无

原患疾病：*



二、药品信息 *

药品通用名（míng）称 规（guī）格 批准文号(国（guó）药准字H) 产品生产批号（hào） 治疗疾病 用法用（yòng）量 用药开始时间
（填写格式：年-月-日）		 用药结（jié）束时间
（填写格式：年-月-日）		 是否停药（yào）（选填）

是否有合并用药？*

是

否

药品通用名称 规格 批准文号(国药准（zhǔn）字H) 产品生产批号（hào） 治疗（liáo）疾病 用法用量 用药开始时间（jiān）
（填写格式：年-月-日）		 用药结束时间
（填写格式：年-月-日）


三、不良（liáng）反应（yīng）信息

1. 不良反应名称：
例：皮疹、瘙痒、恶（è）心、呕吐、输液部位疼痛 *

2. 不良反（fǎn）应发生时（shí）间：*

2. 不良反应（yīng）结束时间：*

3. 不良反应（yīng）描述：（包括发生场所、症状、体征、临床检验（yàn）等）及处理情况：
例：患者（zhě）因患有糖（táng）尿病，指测空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小时后，浑身（shēn）出现红疹，瘙痒难忍，及时到卫生室就诊（zhěn），给予注射扑（pū）尔敏（mǐn）一支，三小时后症状缓解，红（hóng）疹症状消失。给予更换二甲双胍加消渴丸口服，格列吡嗪停服。 *



四（sì）、收集人信息

姓名：*

电话：*

部门：*



药品不良反应收集表

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